Chemioterapia wysokodawkowa

[hypnotic]

Witam
Choruję na nienasieniaka od 11 lat. Do tej pory miałem dwie wznowy. Za każdym razem udało się doprowadzić do remisji choroby. Obecnie zaproponowano mi zastosowanie wysokodawkowej chemioterapii z następowym przeszczepem komórek krwiotwórczych. Celem tego leczenia ma być przeciwdziałanie ewentualnemu kolejnemu nawrotowi choroby.
Postanowiłem poszperać w internecie na temat tej motody leczenia. Z opublikowanych raportów -zarówno w Polsce jak i w USA - wynika, że nie wykazano wyższej skuteczności wysokodawkowej chemii w porównaniu z leczeniem konwencjonalnycm.
Mam poważne wątpliwości, czy po 20 kursach chemioterapii według różnych schematów kolejna chemioterapia i to jeszcze w wysokich dawkach nie wywoła jakiś bardzo niekorzystnych skutków? Ponadto zastanawia mnie ewentualna ocena skuteczności tego leczenia.
Obecnie aby być zakwalifikowanym do takiego leczenia trzeba być zdrowym (choroba musi byc w remisji, żadnych ognisk nowotworu). Skąd więc bedzie wiadomo, czy ewentualne przeżycie po kilku latach będzie efektem leczenia, które doprowadziło do remisji choroby, czy też zastosowanej chemioterapii wysokodawkowej? A może po części i jednego i drugiego?
Moje dodatkowe wątpliwosci budzi fakt, że specjaliści u których konsultowałem mój przypadek nie są zgodni co do potrzeby zastosowania chemioterapii wysokodawkowej, a niektórzy nawet całkowicie ją odrzucają.
Prosiłbym bardzo o opinie i sugestie.

[troll]

Witam serdecznie na forum,

Rzeczywiście, pomimo wielkich nadziei pokładanych w chemioterapii wysokodawkowej guzów zarodkowych jądra i pierwszych optymistycznych doniesień ostatecznie nie wykazano przewagi leczenia wysokodawkowego nad chemioterapią standardową. Dodatkowym, nie ukrywajmy niekorzystnym faktem jest próba zastosowania tego rodzaju leczenia jako kolejny rzut chemioterapii po kilku już stosowanych. Największą korzyść bowiem odnoszą chorzy z wyjściowo niekorzystnym rokowaniem i stosowaniem chemioterapii wysokodawkowej jako nawet pierwsza linia leczenia lub bezpośrednio druga linia po niepowodzeniu leczenia pierwszego rzutu. Zadziwiające jest, że zastosowanie tego leczenia ma miejsce w okresie remisji niejako leczenie "zapobiegawcze".
Procedura chemioterapii wysokodawkowej mimo wielu modyfikacji i stosowanych środków bezpieczeństwa jest wciąż leczeniem obciążającym, obarczonym ryzykiem powikłań (ze zgonem włącznie). W mojej opinii niezbyt racjonalnym wyjściem jest zastosowanie tego typu leczenia na zasadzie "profilaktycznej".
Szkoda, że nie podajesz choćby pokrótce przebiegu choroby (informacji jak wyjściowy poziom markerów, histopatologia, st. zaaw. klinicznego, przebyte leczenie), wtedy ocena całościowa z pewnością byłaby łatwiejsza.
W tej chwili jeśli uzyskano remisję całkowitą (tj. poziom markerów pozostaje w normie, radiologicznie jest "czysto") to obserwacja wydaje się najsensowniejszym wyjściem, nie istnieją bowiem doniesienia aby jakiekolwiek procedury medyczne mogły przynieść korzyści w czasie remisji. Natomiast jeśli pozostały gdzieś stabilne ogniska (np. podejrzenie nekrozy po chemioterapii) widoczne w badaniach radiologicznych (TK), to sensownym byłoby operacyjne usunięcie tych zmian, jako przetrwałych po chemioterapii.

W mojej opinii nie istnieją wyraźne wskazania do leczenia wysokodawkowego w tym momencie. Wciąż natomiast istnieją programy chemioterapii, których prawdopodobnie nie otrzymałeś a ich działanie może być skuteczne w wypadku (odpukać!) kolejnego nawrotu (na przykład program z taksanem - paklitakselem - TIP, czy IPO z paklitakselem i oksaliplatyną).

Życzę dużo zdrowia oraz miejmy nadzieję uzupełnienia historii choroby. Zachęcam do założenia własnego tematu.

Pozdrawiam

[hypnotic]

Witam ponownie
Przede wszystkim dziękuję za odpowiedź i sugestie.
Na prośbę kilku osób opiszę krótko historię mojego przypadku.

I. Marzec 1999 r. rozpoznano u mnie nowotwór jądra w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Wyjściowe zaawansowanie 3B (przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, wątroby i do płuc). Rozpoznanie histopatologiczne ? carcinoma embryonale.
Po orchidektomii prawostronnej rozpoczęto chemioterapię (11 kursów wg schematu BEP i ECarbo z uwagi na uczulenie i silną wysypkę po cisplatynie). Lekarz prowadzący (z dużym doświadczeniem) odradził mi limfadektomię, gdyż uważał że nie należy się poddawać dość rozległemu zabiegowi operacyjnemu, jeżeli nastąpiła remisja choroby. Inny lekarz (młody stażem) sugerował usunięcie zmian przetrwałych, gdyż jak twierdził takie są wskazania na świecie. Pacjent ? jeżeli lekarze nie są zgodni, najprawdopodobniej posłucha tego lekarza, który jest bardziej doświadczony, utytułowany i wskazuje łatwiejszą drogę. Dostęp do internetu w 1999 r. nie był taki prosty jak dzisiaj.

II. Październik 2003 ? wznowa choroby (powiększone węzły chłonne zaotrzewnowe oraz wzrost markera AFP). Zgłosiłem się wówczas do Kliniki Nowotworów Układu Moczowego w Instytucie Onkologii w Warszawie. Oddziałem Chemioterapii kierowała wówczas Pani Doktor Iwona Skoneczna (serdeczne podziękowania dla pani Doktor). Zastosowano chemioterapię wg schematu VIP ? 2 kursy (po 1 kursie zastąpiono cisplatyne na carboplatynę z uwagi na uczulenie). Ponieważ otrzymałem zgodę NFZ na refundację Taxolu, otrzymałem 3 kursy chemioterapii wg schematu TICarbo.
W lipcu 2004 przeprowadzono limfadektomię zaotrzewnową (złotymi rączkami doktora Wojciecha Rogowskiego ? także piękne podziękowania dla Pana Doktora). W wyniku histopatologicznym wykazano zeszkliwienia, zwłóknienia oraz obumarłego raka.

III. Kwiecień 2010 ? druga wznowa choroby (powiększone węzły chłonne biodrowe lewe, wzrost markera AFP = 62). W Instytucie Onkologii w Warszawie zadecydowano o konieczności operacji ratunkowej ? szerokiego usunięcia układu chłonnego biodrowego. Operację przeprowadzono w maju 2010 r. Zgodnie z wypisem usunięto węzły biodrowe lewe, prawe i wspólne. W wyniku histopatologicznym nie wykazano żywego utkania nowotworu. Lekarz wydający mi wynik, kazał mi się zgłosić na kontrolę za 2 miesiące. Sytuacja ta bardzo mnie zaskoczyła. Skoro w wyciętych węzłach nie było ogniska choroby, to według mnie musiało być w innym miejscu. Marker AFP nie rośnie przecież od tak sobie. Na moje żądanie uzyskałem skierowanie na badanie markera AFP. Okazało się, że po operacji wzrósł 3-krotnie (AFP = 190). Ponowna tomografia komputerowa wykazała powiększone węzły biodrowe lewe. Było to dla mnie kolejne ogromne zaskoczenie, gdyż wg wypisu ze szpitala węzły te powinny być usunięte.
Ponieważ moje zaufanie co do prawidłowości postępowania lekarzy z Instytutu Onkologii w Warszawie zostało lekko zachwiane, postanowiłem skonsultować mój przypadek w innych placówkach. Zrobiłem także badanie PET w Bydgoszczy, gdyż w Instytucie Onkologii odrzucono wniosek lekarza o to badanie. Wynik potwierdził miejsce ogniska choroby w węzłach biodrowych lewych.
Ponieważ marker AFP wzrósł w tym czasie do 3900, powstała rozbieżność pomiędzy lekarzami co do dalszego postępowania. Jedni lekarze sugerowali kolejną operację, inni operację poprzedzoną jednak chmioterapią w celu obniżenia poziomu markera AFP.
Zdecydowałem się na leczenie pod kierunkiem Pana Doktora Tomasza Sarosieka w Szpitalu MAGODENT w Warszawie (w tym miejscu kolejne wielkie podziękowania). Zastosowano chemioterapię ? 5 kursów (Paklitaksel + Gemcytabina). Następnie w grudniu 2010 przeprowadzono kolejną (trzecią) limfadektomię. Usunięto węzły chłonne biodrowe lewe. Operację tym razem ponownie przeprowadził Pan Doktor Wojciech Rogowski ? obecnie ordynator Kliniki Urologii CSK MSWiA w Warszawie (brak słów do wyrażenia wdzięczności dla Pana Doktora).
Obecnie nastąpiła remisja choroby, marker AFP w normie. Pozostaję pod kontrolą lekarzy.
Ponieważ pojawiła się propozycja podania wysokodawkowej chemioterapii z następowym przeszczepem komórek krwiotwórczych jako leczenia, które być może uchroni mnie przed kolejnym nawrotem choroby, postanowiłem zasięgnąć opinii kilku lekarzy oraz opisać mój przypadek na tym Forum.

Życzę wszystkim chorym dużo zdrowia, cierpliwości i wytrwałości, a lekarzom dodatkowo samych trafnych diagnoz.

[troll]

Witam serdecznie,

Po przeczytaniu Twojej historii nasuwa mi się kilka istotnych uwag, które pozwolę sobie tutaj napisać:

(I) Lekarz prowadzący (z dużym doświadczeniem) odradził mi limfadektomię, gdyż uważał że nie należy się poddawać dość rozległemu zabiegowi operacyjnemu, jeżeli nastąpiła remisja choroby. Inny lekarz (młody stażem) sugerował usunięcie zmian przetrwałych, gdyż jak twierdził takie są wskazania na świecie.

Niestety w tym miejscu decyzja była błędna ale podyktowana wskazaniem doświadczonego (jak widać niekoniecznie) lekarza oraz zwykłą ludzką obawą o rozległy zabieg. Teraz wyraźnie nasuwa się błąd, który pokutował w przyszłości. Nie możemy jednak rozpamiętywać tego co było w przeszłości. Jesteśmy tutaj jednak od tego, żeby takie błędy wytykać i przed nimi przestrzegać. Przykro jednak, że dzieje się to kosztem polskich pacjentów...

(II)Zastosowano chemioterapię wg schematu VIP ? 2 kursy (po 1 kursie zastąpiono cisplatyne na carboplatynę z uwagi na uczulenie). Ponieważ otrzymałem zgodę NFZ na refundację Taxolu, otrzymałem 3 kursy chemioterapii wg schematu TICarbo.

Bardzo dobra decyzja! Rozpoczęto standardowe leczenie II linii wg. programu VIP, niezwłocznie jednak po otrzymaniu refundacji paklitakselu zmieniono program na TICarbo (ze względu na występujące uczulenie wymieniono cisplatynę na karboplatynę). Po raz kolejny KNUM COI w Warszawie jawi się jako ośrodek o dużym doświadczeniu o czym z resztą jeszcze za chwilę. Ogromne pochwały dla doktor Iwony Skonecznej.

(II)W lipcu 2004 przeprowadzono limfadektomię zaotrzewnową (złotymi rączkami doktora Wojciecha Rogowskiego ? także piękne podziękowania dla Pana Doktora). W wyniku histopatologicznym wykazano zeszkliwienia, zwłóknienia oraz obumarłego raka.

Doktor Wojciech Rogowski to znakomity urolog specjalizujący się w RPLND. Tym większa radość, że wszystko poszło gładko i bez problemów.

(III)Kwiecień 2010 ? druga wznowa choroby (powiększone węzły chłonne biodrowe lewe, wzrost markera AFP = 62). W Instytucie Onkologii w Warszawie zadecydowano o konieczności operacji ratunkowej ? szerokiego usunięcia układu chłonnego biodrowego.

Kolejna bardzo dobra decyzja. Maksymalnie agresywne leczenie, z włączeniem nawet kilkukrotnych zabiegów chirurgicznych oraz agresywnej chemioterapii przynosi dobre efekty w leczeniu guzów zarodkowych. Jestem gorącym zwolennikiem leczenia chirurgicznego w terapii zlokalizowanych nawrotów bo to po prostu się opłaca o czym przekonałeś się później.

(III)Zgodnie z wypisem usunięto węzły biodrowe lewe, prawe i wspólne. W wyniku histopatologicznym nie wykazano żywego utkania nowotworu. Lekarz wydający mi wynik, kazał mi się zgłosić na kontrolę za 2 miesiące. Sytuacja ta bardzo mnie zaskoczyła. Skoro w wyciętych węzłach nie było ogniska choroby, to według mnie musiało być w innym miejscu. Marker AFP nie rośnie przecież od tak sobie.

Gdzie odbył się zabieg? Masz rację. Wzrost AFP w surowicy w tym przypadku jednoznacznie sugerował aktywną chorobę nowotworową tym bardziej, że usunięto węzły nie zawierające utkania nowotworu.

(III)Zrobiłem także badanie PET w Bydgoszczy, gdyż w Instytucie Onkologii odrzucono wniosek lekarza o to badanie. Wynik potwierdził miejsce ogniska choroby w węzłach biodrowych lewych.

Tutaj niekoniecznie zgodzę się z decyzją o wykonaniu PET-CT. Odrzucenie wniosku w COI miało swoje uzasadnienie. Nowotwory o utkaniu nienasieniaka nie chłoną 18-FDG w takim stopniu jak inne nowotwory dlatego do wykonania PET-CT nie było wskazań. Sam pozytywny wynik natomiast był prawdopodobnie efektem zwykłej tomografii, którą wykonuje się przed badaniem PET (już wcześniej, po pierwszym zabiegu wykryto zmianę patologiczną w węzłach biodrowych po stronie lewej). Da radę przytoczyć wynik PET-CT?

(III)Ponieważ marker AFP wzrósł w tym czasie do 3900, powstała rozbieżność pomiędzy lekarzami co do dalszego postępowania. Jedni lekarze sugerowali kolejną operację, inni operację poprzedzoną jednak chmioterapią w celu obniżenia poziomu markera AFP.

W mojej opinii najpierw chemioterapia a po uzyskaniu normalizacji wartości markerów operacja. I jak widzę tak się stało przy czym wyrazy uznania dla doktora Sarosieka. Twój przypadek potwierdza kompetencje tego lekarza (którego dane de facto widnieją w naszej bazie wiedzy).

Mimo początkowych zgrzytów w Bydgoszczy jestem pod wrażeniem prawidłowo przeprowadzonego leczenia (w COI, CSKWAM i Magodent'cie). Bezapelacyjnie mogę stwierdzić, że trafiłeś na najlepszych w Polsce specjalistów zajmujących się tematyką nowotworów jądra czego bezpośrednim następstwem jest sytuacja w której się obecnie znajdujesz - jesteś ZDROWY.
Chemioterapia wysokodawkowa prawdopodobnie z propozycji doktora Sarosieka. Doktor Sarosiek jako współpracownik zespołu prof. Szczylika przeprowadzał procedury przeszczepienia w nowotworach germinalnych. Efekty były jednak niezadowalające i konieczne jest przeprowadzenie szerszych, randomizowanych badań (być może ze zmianami w programach mieloablacyjnych) aby móc mówić o przewadze chemioterapii wysokodawkowej nad chemioterapią konwencjonalną.

Życzę dużo zdrowia i dzięki wielkie za opisanie historii na naszym forum.

Pozdrawiam

[hypnotic]

Odp. na dodatkowe zapytania...

2 zabieg chirurgiczny (limfadektomia) odbył się w KNUM COI.

Wynik PET CT:
"JAMA BRZUSZNA I MIEDNICA:
Ognisko pobudzenia metabolicznego przy początkowym odcinku lewych naczyń biodrowych wspólnych 14 mm SUV 5,1, odpowiada części większej, niejednorodnej masy 20x15x29 mm. Zmiana w lewych naczyniach biodrowych może odpowiadać aktywnemu procesowi rozrostowemu w PET CT".

[troll]

Witam,

Pamiętaj proszę, że jeden zabieg, który mówiąc oględnie nie spełnił swojej roli nie może być podstawą do osądzania ośrodka (chyba, że złożyło się na to jeszcze coś innego). Natomiast wynik PET-CT potwierdza tezę o niskim pobudzeniu metabolicznym nienasieniaków (SUV 5,1, tylko niewielki obszar guza) i braku przydatności tego badania w ich diagnostyce i monitorowaniu.

Pozdrawiam

[tom_sar]

Z tą chemioterapią wysokodawkową to jest tak, że prawdopodobnie już nigdy nie uda się zgromadzić odpowiednio licznej grupy ośrodków onkologicznych pacjentów, aby przeprowadzić kolejne badanie 3 fazy i udowodnić jej przewagę nad chemioterapią standardową. Poza tym przeprowadzenie takiego badania według współcześnie akceptowanych standardów jest niezwykle kosztowne - i nie wiadomo kto miałby je sfinansować. Jedyne duże badania randomizowane, jakie w obecnej chwili są prowadzone, to badania rejestracyjne nowych leków sponsorowane przez firmy farmaceutyczne - po pomyślnym zakończeniu takiego badania firma zarabia na sprzedaży nowego leku grube miliardy... Na chemioterapii wysokodawkowej zarobić się nie da (niestety, wszystkie stosowane leki mają po 20-30 lat i nie są objęte ochroną patentową). Stąd marne szanse, aby kiedykolwiek udało się udowodnić w sposób nie podlegający dyskusji skuteczności tej metody.
Jedyne badanie III fazy przeprowadzone przez EBMT w latach dziewięćdziesiątych porównywało skuteczność 4 kursów chemioterapii VeIP oraz 2 kursów VeIP i jednego kursu chemioterapii wysokodawkowej Carbo-PEC (karboplatyna, etopozyd, cyklofosfamid). Nie wykazano różnić pomiędzy obydwoma grupami pacjentów.
Krytykując całą metodę na podstawie tego badania należy jednak wziąć pod uwagę następujące fakty:
- do leczenia w obu ramionach byli kwalifikowani chorzy po niepowodzeniu jednej linii chemioterapii
- chorzy z opornością na cisplatynę (u których doszło do progresji w trakcie, lub w ciągu miesiąca od zakończenia leczenia chemioterapii I linii) w ogóle nie byli kwalifikowani do badania
- chorzy u których doszło do progresji po 2 kursach chemioterapii VeIP nie otrzymywali chemioterapii wysokodawkowej i też byli wyłączani z badania
Końcowe rezultaty dotyczyły więc pacjentów ze stosunkowo dobrym rokowaniem - może ze zbyt dobrym, aby chemioterapia w wysokich dawkach ujawniła swoją przewagę nad standardową chemioterapią?
Nikt nie przeprowadził też badań randomizowanych nad zastosowaniem chemioterapii wysokodawkowej u pacjentów po więcej niż 1 linii leczenia. Tymczasem większość chorych, którzy otrzymują takie leczenie, ma za sobą 2-3 linie chemioterapii. W większości ośrodków tacy chorzy traktowani są jako "paliatywni", natomiast mógłbym wymienić co najmniej kilka osób które po chemioterapii wysokodawkowej i często heroicznych operacjach polegających na usunięciu wszystkich zmian rezydualnych są obecnie w całkowitej remisji.
Wiem, jaką opinie na temat chemioterapii wysokodawkowej mają lekarze z Centrum Onkologii. Czasem jednak stosuje się daną metodę leczenia mimo braku takich badań. Dla przykładu - nikt nie sprawdzał w badaniach 3 fazy penicyliny ani insuliny u chorych na cukrzycę gdy leki te były wprowadzane na rynek, nikt nie robił randomizowanych badań u pacjentów z niewydolnością nerek, aby sprawdzić, czy przeszczep nerki jest lepszy od przewlekłej dializoterapii.
Dodam, że amerykańskie zalecenia NCCN z 2011 r wymieniają chemioterapię wysokodawkową jako dopuszczalną opcję terapeutyczną w przypadku pierwszego i drugiego nawrotu u chorych z nienasieniakiem.

[troll]

Witam,

To bardzo ważna wypowiedź szczególnie dla hypnotic'a.
Mam jednak kilka pytań, które wydają się pomóc w rozwikłaniu wszelkich (przynajmniej moich) wątpliwości:
- czy zasadne jest stosowanie chemioterapii wysokodawkowej niejako "profilaktycznie", w okresie całkowitej remisji?
- czy chemioterapia wysokodawkowa z następową procedurą przeszczepienia komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej nie jest zagrożeniem dla pacjenta a więc korzyści z jej zastosowania są większe niż jej niestosowanie.
- czy nie korzystniejsze jest czekanie do ewentualnego (czego oczywiście nie życzymy) nawrotu?

Pozdrawiam

[tom_sar]

To są pytania na które trudno udzielić jednoznacznej odpowiedzi

"- czy zasadne jest stosowanie chemioterapii wysokodawkowej niejako "profilaktycznie", w okresie całkowitej remisji?"

A czy spodziewamy się, że u pacjenta po 2 nawrotach i kilku zastosowanych schematach chemioterapii taka remisja będzie trwała? Czy kolejny nawrót będzie jeszcze wrażliwy na jakąkolwiek chemioterapię? To są pytania na które trudno w tej chwili odpowiedzieć. Wiadomo, że całkowita remisja nowotworu nie jest jednoznaczna z wyleczeniem. Teoretycznie im mniejsza masa nowotworu tym większa jego wrażliwość na chemioterapię. Z drugiej strony pacjent zapewne będzie się ściśle kontrolował i ewentualny kolejny nawrót będzie wykryty wcześnie.

"- czy chemioterapia wysokodawkowa z następową procedurą przeszczepienia komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej nie jest zagrożeniem dla pacjenta a więc korzyści z jej zastosowania są większe niż jej niestosowanie."

W ośrodku w którym pracowałem odsetek zgonów po zastosowaniu takiego leczenia wynosił ok 12%, przy czym największym ryzykiem obarczeni byli chorzy z masywnymi przerzutami i w złym stanie ogólnym, gdy metodę tą stosowano niejako "z desperacji" u chorych u których wykorzystano już wszystkie dostępne metody.
Chorzy u których stosowano chemioterapię wysokodawkową jako leczenie konsolidujące uzyskaną remisję przechodzili to leczenie dużo lepiej - mieliśmy tylko jeden zgon toksyczny u pacjenta który miał przeprowadzone leczenie w fazie częściowej remisji.

"- czy nie korzystniejsze jest czekanie do ewentualnego (czego oczywiście nie życzymy) nawrotu?"
Z tego co wiem obecnie w Wojskowym Instytucie Medycznym uzyskanie przynajmniej częściowej remisji jest wręcz warunkiem zakwalifikowania do chemioterapii wysokodawkowej. Tak więc jeśli chory będzie miał kolejny nawrót, to najpierw trzeba będzie u niego ponownie uzyskać częściową remisję - a nie wiadomo, czy jeszcze zareaguje na jakiekolwiek standardowe leczenie. Oczywiście z całego serca życzę mu, aby pozostał zdrowy, ale w życiu bywa różnie.

[troll]

Witam,

Czyli podsumowując nie ma bezpośrednich wskazań do zastosowania HDCH jako leczenia konsulidującego u hypnotic'a. Natomiast istnieją przesłanki, że ze względu na dobry stan ogólny (a więc niższe ryzyko procedury przeszczepienia) oraz wyniki uzyskane u innych chorych w WIM taka chemioterapia MOŻE (ważne! nie ma stricte naukowych dowodów w postaci badań) przynieść pacjentowi korzyść w postaci ochrony przed nawrotem.
Sytuacja jest na tyle skomplikowana, że decyzja moim zdaniem powinna zostać pozostawiona pacjentowi, który znając korzyści i straty wynikające z podjęcia jednej z dwóch ścieżek (obserwacja vs. HDCH) świadomie decyduje o postępowaniu. Ani jedna ani druga droga nie są wyraźnie zalecane ani przeciwwskazane.

Pozdrawiam